Was ist die Pflegeversicherung?

Die Pflegeversicherung bildet eine der fünf Säulen in der Sozialversicherung. Sie soll das Risiko absichern aufgrund von Krankheit oder Alter pflegebedürftig zu werden. Die Art der Leistung hängen von unterschiedlichen Faktoren ab. Hier spielt beispielsweise die Pflegebedürftigkeit bzw. der persönlichen Beeinträchtigung, die Art der Pflege oder der Pflegegrad eine Rolle.

Pflegebedürftige haben dabei eine Auswahl, ob Sie von der Pflegeversicherung Geld erhalten und die Pflege durch Freunde oder Verwandte durchführen lassen oder aber die Hilfe professioneller Fachkräfte in Anspruch nehmen (siehe auch weiter unten: Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung).

Für jede der Säulen der Sozialversicherung gibt es unterschiedliche Gesetze. Die Regelungen zur Pflegeversicherung ergeben sich aus dem Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI). Anzumerken ist noch, dass die Pflegeversicherung als so genannte »Teilkostenversicherung« bezeichnet wird. Grund dafür ist, dass die Pflegeversicherung oftmals eben nicht alle Kosten für die Pflege übernimmt. Den Rest müssen die Betroffenen selbst oder deren Familien zahlen.

Wem steht ein Pflegegeld zu?

Pflegegeld ist eine Sozialleistung, die Personen zusteht, die aufgrund von Krankheit oder Behinderung pflegebedürftig sind und Betreuung benötigen. Die Pflegeversicherung ist in der Regel an die Krankenversicherung geknüpft. D.h. oftmals ist der Versicherte dort pflegeversichert wo er auch krankenversichert ist. Wie bei der Krankenversicherung unterscheidet man auch bei der Pflegeversicherung zwischen »Pflichtversicherten« und »freiwillig Versicherten«.

Übrigens: Wer seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland verlegt, ist in Deutschland nicht mehr versicherungspflichtig. Dennoch besteht die Möglichkeit, sich auf Antrag weiterversichern zu lassen.

Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Wer gesetzlich pflichtversichert in der Krankenversicherung ist, ist auch versicherungspflichtig in der Pflegeversicherung. Die Aufnahme in die Pflegeversicherung erfolgt dabei automatisch. Typisches Beispiel sind Arbeitnehmer, Studierente oder Rentner.

Ehegatten, Kinder, eingetragene Lebenspartner sind über die Familienversicherung mitversichert. D.h. sie selbst brauchen keine Beiträge zahlen. Dies gilt, sofern deren Gesamteinkommen 505 Euro nicht übersteigt.

Freiwillig Versicherte

Für Versicherte, die freiwillig in der gesetzlichen Versicherung versichert sind, besteht eine Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung. Auf Antrag kann man sich von der Versicherungspflicht befreien lassen.

Privat Versicherte

Wer in einer privaten Versicherung krankenversichert ist, muss auch eine private Pflegversicherung abschließen. Wie auch bei der privaten Krankenversicherung werden hier die jeweiligen Kosten erstattet.

Zusatzversicherung

Wie bereits erwähnt, sichert die soziale Pflegeversicherung lediglich eine Grundversorgung ab. Die gesamten Pflegekosten sind jedoch meistens viel höher. Aus diesem Grund bieten viele Versicherungen eine Pflege Zusatzversicherung an. Bei diesen Zusatzversicherungen unterscheidet man zwischen einer Zusatzversicherung die als Lebensversicherung angeboten wird, einer Versicherung, bei der der Versicherungsträger für die »verbleibenden« Kosten aufkommt oder einer Pflegetage- bzw. Pflegemonatsversicherung.

Wie sind die Beitragssätze der Pflegeversicherung?

Der Beitragssatz zur Pflegeversicherung beträgt seit dem 1. Juli 2023 3,4%. Die Hälfte davon wird vom Arbeitgeber übernommen. Kinderlose über 23 Jahre zahlen insgesamt 4%. Der Beitragssatz zur Pflegeversicherung ist seit der letzten Änderung zum 01.01.2019 unverändert geblieben. Im Bundesland Sachsen gibt es eine Besonderheit. Denn dort müssen Arbeitnehmer einen höheren Anteil tragen als die Arbeitgeber. Demnach beträgt der Arbeitnehmeranteil dort 2,2% bzw. 2,8% für Kinderlose. In allen anderen Bundesländern zahlen die Arbeitnehmer 1,7% bzw. 2,3%. Wie auch bei den Beiträgen zur Krankenversicherung werden die Beiträge zur Pflegeversicherung vom Einkommen bemessen.

Die Beitragsbemessungsgrenze für die Krankenversicherung gilt auch für die Pflegeversicherung. Diese ist einheitlich für alle Bundesländer geregelt.

Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung bietet unterschiedliche Formen der Pflege und Betreuung an. Welche davon die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen in Anspruch nehmen hängt von unterschiedlichen Faktoren ab. So z.B. von der Pflegebedürftigkeit oder den persönlichen Gegebenheiten. Die einzelnen Pflegeeinrichtungen bzw. Pflegedienste bieten ebenfalls ganz unterschiedliche Leistungen an.

Folgende Leistungen können Pflegebedürftige in Anspruch nehmen:

• Ambulante Pflege (Pflege zuhause)
• Pflege im Heim
• Alternative Wohnformen

Ambulante Pflege

Pflegebedürftige haben die Auswahl, ob Sie die Pflege und Betreuung von einem ambulanten Pflegedienst ausführen lassen oder finanzielle Unterstützung in Form von Pflegegeld in Anspruch nehmen. Die Pflegekasse erstattet im ersten Fall die Kosten bis zu gewissen Höchstgrenzen. D.h. die Pflegeversicherung unterstützt sowohl Pflegebedürftige, die einen ambulanten Pflegedienst möchten, als auch jene, die von Angehörigen oder Freunden versorgt werden wollen. Das Pflegegeld wird im letzten Fall von der Pflegeversicherung gezahlt. Genauer gesagt von der Pflegekasse, die Träger der Pflegeversicherung ist. Die Pflegekasse ist wiederum an die Krankenkasse gekoppelt.
Voraussetzung ist, dass mindestens der Pflegegrad 2 vorliegt. Weiterhin muss die Versorgung, beispielsweise durch Angehörige, sichergestellt sein. Das Pflegegeld ist je nach Pflegegrad gestaffelt. Wer hingegen selbstständige Pflegekräfte in Anspruch nimmt hat bei einem Pflegegrad von 2 bis 5 Anspruch auf eine Einzelpflegekraft. Personen, die eine Angehörige oder einen Angehörigen versorgen können von der Pflegekasse unentgeltliche Schulungen erhalten.

Es besteht auch die Möglichkeit, das Pflegegeld und ambulante Pflegeleistungen zu kombinieren.

Pflege im Heim

Die Pflegeversicherung leistet auch finanzielle Unterstützung bei einer Pflege im Heim. Je nach Pflegegrad erhält man von der Pflege einen bestimmten Zuschuss im Monat. Bei einer vollstationären Pflege erhält man mit Pflegegrad 1 einen Zuschuss von 125 Euro pro Monat.

Die Betreuung im Pflegeheim kann also entweder stationär oder teilstationär erfolgen. Auch gibt es die Möglichkeit einer Kurzzeitpflege. Neben den Pflegebedürftigen selbst sollen hierbei auch Angehörige unterstützt werden, die ansonsten Pflege und vielleicht Beruf miteinander vereinen müssen.

Alternative Wohngruppen

Viele Pflegebedürftige haben oft den Wunsch nicht alleine aber gleichzeitig auch selbstbestimmt zu wohnen. Aus diesem Wunsch haben sich neue Wohnformen entwickelt. So z.B. das betreute Wohnen. Man wohnt also mit Gleichaltrigen in einer häuslichen Umgebung zusammen und erhält dabei noch Unterstützung. Auch diese Möglichkeit wird von der Pflegeversicherung finanziell unterstützt. Neben den allgemeinen Leistungen gibt es auf Antrag einen so genannten Wohngruppenzuschlag. Dieser beträgt 214 Euro im Monat. Um diesen Zuschlag zu erhalten, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden. Diese sollen an dieser Stelle aber nicht weiter beschrieben werden.

Was bedeuten die einzelnen Pflegegrade

In Deutschland unterscheidet man fünf Pflegegrade. Je höher die Pflegebedürftigkeit, desto höher ist der Grad. Dieser entscheidet wiederum wie hoch die Zuschüsse sind. Wer einen Antrag auf Erteilung eines Pflegegrades stellt, wird von einem Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD, früher MDK) begutachtet. In der Regel geht es darum, festzustellen, inwieweit der Versicherte in seiner Alltagskompetenz eingeschränkt ist. Es wird sowohl auf körperliche, psychische als auch kognitive Beeinträchtigungen geschaut. Die Einstufung kann sich nicht nur aufgrund des Alters, sondern auch aufgrund unterschiedlicher Krankheiten ergeben. Im Rahmen der vorgenannten Prüfung werden von den Gutachtern Punkte vergeben. Diese Punkte sind ausschlaggebend für die Zuordnung zu einem Pflegegrad. Für die Vergabe der Punkte werden vom MD unterschiedliche Kriterien eingehend geprüft.

Pflegegrad 1

Beim Pflegegrad 1 hat der Versicherte eine »geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit«. Bei der Begutachtung müssen dabei zwischen 12,5 und 27 Punkte ermittelt werden. Versicherte mit dem Pflegegrad 1 sind in der Regel durchaus selbstständig, d.h. sie können ihren Alltag alleine bewältigen. Insofern sind die Leistungen hier eher gering. Man erhält einen Zuschuss für Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von 125 Euro pro Monat, bis zu 60 Euro für Pflegehilfsmittel, 23 Euro für den Hausnotruf oder 214 Euro für den Wohngruppenzuschuss.

Pflegegrad 2

Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 2 sind »in Ihrer Selbstständigkeit erheblich beeinträchtigt«. Die Begutachtung muss dabei zwischen 27 und 47,5 Punkte ergeben. Hierbei erhält man, anders als beim Pflegegrad 1, Pflegegeld in Höhe von 316 Euro pro Monat. Weiterhin gibt es jeweils 689 Euro pro Monat für die Tages- und Nachtpflege sowie die Pflegesachleistung. Für die Kurzzeitpflege erhält man 1.612 Euro pro Monat und für die vollstationäre Pflege jeweils 770 Euro pro Monat. Die weiteren Leistungen entsprechen dem 1. Grad

Pflegegrad 3

Pflegegrad 3 beschreibt eine »schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit«. Die Begutachtung muss dabei zwischen 47,5 und 70 Punkte ergeben. Die Zuschüsse für den Pflegegrad 3 sind höher als beim Pflegegrad 2. Das Pflegegeld beträgt beispielsweise 545 Euro pro Monat. Pflegeleistungen sowie die Tages- und Nachtpflege werden mit jeweils 1.298 Euro pro Monat bezuschusst. Für die Verhinderungspflege und die Kurzzeitpflege gibt es jeweils 1.612 Euro pro Monat.

Pflegegrad 4

Beim Pflegegrad 4 gibt es »schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit«. Hierbei muss die Begutachtung zwischen 70 und 90 Punkte ergeben. Das Pflegegeld beträgt beim Pflegegrad 4 728 Euro im Monat. Für Pflegesachleistungen, die Tages- und Nachtpflege, die Kurzzeitpflege und die Verhinderungspflege gibt es jeweils 1.612 Euro im Monat.

Pflegegrad 5

Pflegegrad 5 bekommt jemand, der unter »schwersten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit« leidet. Der Pflegebedarf ist bei diesem Pflegegrad enorm. Auch die Versorgung des Pflegebedürftigen ist hier an enorme Anforderungen geknüpft. Bei der Begutachtung muss es zwischen 90 und 100 Punkte geben. Die Zuschüsse sind hier natürlich am höchsten. Das Pflegegeld beträgt 901 Euro im Monat. Für Pflegeleistungen und die Tages- und Nachtpflege gibt es jeweils 1.995 Euro im Monat. Für die vollstationäre Pflege gibt es sogar 2.005 Euro im Monat.

Pflegeversicherung – wer zahlt?

Pflegebedürftige fragen sich natürlich oft, wer denn die gesamten Leistungen, d.h. die Kosten für die Pflege und Betreuung übernimmt. Wer die Kosten tatsächlich übernimmt hängt von unterschiedlichen Faktoren ab. Natürlich unter anderem vom Grad der Behinderung. Die einzelnen Leistungen ergeben sich aus dem SGB XI.

Das Gesundheitssystem kennt mehrere Kostenträger. Hierzu gehören die Kranken- und Pflegekassen, Sozialhilfeträger und die Berufsgenossenschaft. Die Pflegekassen übernehmen regelmäßig die üblichen Pflegekosten, die bei Pflegebedürftigen anfallen. Der Umfang der Leistung hängt wiederum vom Pflegegrad ab. Die Krankenkassen übernehmen medizinisch notwendige Kosten für Behandlungen. Die einzelnen Leistungen sind im SGB V aufgelistet.

Reicht die Leistung der Versicherung und das eigene Vermögen der Versicherten nicht aus, um alle Kosten zu decken, muss der Sozialhilfeträger einschreiten. Die gesetzlichen Regelungen finden sich im SGB II.

Ist die Pflegebedürftigkeit beispielsweise durch einen Arbeitsunfall entstanden, so muss die Berufsgenossenschaft einschreiten.